INTRODUCCIÓN

 1.- Definición y descripción del TDA/H.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDA/H) es una alteración de origen neurobiológico que comienza cuando los niños son pequeños y se caracteriza por inatención y/o hiperactividad-impulsividad.

El nombre ha ido cambiando debido a sucesivas investigaciones. Así, desde los años cuarenta se ha diagnosticado de diferentes maneras a los niños que son activos, dispersos e impulsivos (“disfunción cerebral mínima”, “reacción hipercinética de la infancia”, “síndrome del niño hiperactivo”) y de una forma más actual, “desorden de déficit de atención”.

Las principales características por las que se conoce a este desorden son falta de atención, impulsividad e hiperactividad (1).

El niño normalmente tiene periodos muy breves de atención, en general distraído, se queda mirando hacia ningún lugar, ensimismado y no capta el entorno. Cuando se le dan indicaciones mirándolo de frente y a los ojos, olvida lo dicho, explicado, enseñado, ordenado y pedido (2).

El TDHA/H se divide en subtipos que, según el DSM V (3) (4) son:

1. TDA de Tipo Predominante Inatento.

2. TH de Tipo Predominante Hiperactivo-Impulsivo.

3. TDA/H de Tipo Predominante Combinado. 

Así, aunque dentro del mismo tipo, a muchos niños (con TDA) no les cuesta mucho sentarse tranquilos, ni muestran conductas inquietas, sino que les falla la atención. Existen otras con TDA/H que pueden poner atención en una tarea, pero pierden el enfoque porque son hiperactivos-impulsivos y por ello tienen dificultad para controlar sus impulsos y actividades. El que ocurre cada vez con más frecuencia es el de Tipo Combinado, con síntomas de todos los subtipos (1).

El autocontrol, la capacidad de inhibir o frenar las respuestas a un estímulo, es una función crucial para la realización de cualquier tarea. La mayoría de los niños conforme va creciendo, adquiere la capacidad de poner en práctica funciones ejecutivas que les ayudan a apartar las distracciones, fijarse unas metas y dar los pasos para alcanzarlas (2).

Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales:

1. La memoria operativa, que se refiere a tener en mente la información mientras se trabaja una tarea.

2. La interiorización del habla, que permite a uno pensar para sí, seguir reglas e instrucciones.

3. El control de las emociones, la motivación y el estado de alerta, que ayudan a conseguir metas y diferir las emociones que podrían interferir.

4. La función de la reconstitución, que nos ayuda a ser flexibles y creativos al fragmentar las conductas observadas y volver a combinarlas en nuevas condiciones.

Los niños con TDA/H no adquieren estas capacidades anteriores de forma satisfactoria (1).

Entre los niños con TDA/H existen algunos que presentan agresividad o arranques violentos, con mayor incidencia de agresión física, propensión a mentir, a robar y a conductas antisociales que otros niños. Se ha visto esta mayor incidencia en niños con TDA/H que son objeto de maltrato. No ha de confundirse con la agresividad que aparece en el trastorno negativista desafiante o en el trastorno disocial, donde la violencia es de tipo proactivo y la agresividad es premeditada, fría y organizada. Cuando aparece en TDA/H, normalmente la violencia es de tipo reactivo, es decir, las conductas agresivas aparecen como respuesta refleja y de manera inmediata (2).

2.- Incidencia y Prevalencia.

La probabilidad del desarrollo de este trastorno en los niños triplica a las niñas. Comienza a manifestarse normalmente entre los tres o cinco años, aunque puede variar.

Esta incidencia en la población se cifra entre 2% y 9,5% de los niños en edad escolar. A nivel mundial, la prevalencia es de 5.29%. En Estados Unidos, a uno de cada once niños de entre 5 y 17 años se le ha diagnosticado TDA/H. En edades de Educación Primaria se presenta entre el 5% y 10% (más en niños que en niñas). Persiste en el adolescente hasta en el 80% de los casos. Incluso puede continuar en el adulto con una probabilidad de entre el 33% y el 66% (2). Los resultados en estudios de prevalencia varían según los criterios utilizados, el origen de las muestras (clínicas o poblacionales), la metodología, las edades y el sexo escogidos (5). Un estudio en Norteamérica publicado en Pediatrics (6) sobre trastornos que incluyen TDA/H entre 1997 y 2008, observó un aumento del 2.82%, pasando del 12.84% a 15.66%. En otros (7), el incremento hallado ha sido incluso mayor. En toda Europa, la tasa de prevalencia por país es de entre el 1,9 y el 14,4 por ciento (8).

3.- Origen y Causas.

El TDA/H parece conllevar un déficit de neurotransmisores tipo catecolaminas (dopamina y norepinefrina) en ciertos circuitos neuronales (5) (2). La opinión actual sobre su etiología se centra en un fallo de los circuitos cerebrales en los que se apoyan la inhibición y el autocontrol.

Con resonancia magnética en niños, adolescentes y adultos se encuentra una disminución del grosor cortical orbitofrontal, prefrontal inferior y parietal posterior en el lado derecho, así como una disminución del volumen y de la actividad del lóbulo frontal (funciones ejecutivas), lóbulo parietal, tálamo, cíngulo anterior, esplenio calloso, vermis, hemisferios cerebelosos y núcleo caudado derecho (2).

En la actualidad se manejan tres factores comunes en la etiología del TDA/H, además de los genéticos. Estos factores son la dieta, las toxinas ambientales y la exposición a medios electrónicos (9).

3.1.- Genética.

La información que se recoge del entorno familiar es que el trastorno está ligado a la genética, por lo que los hijos de progenitores con TDA/H tienen hasta un 50% de probabilidad de padecerlo. En estudios sobre hermanos gemelos se ha encontrado una probabilidad de entre el 55% y 92% de padecerlo uno de ellos si lo padece el otro (2).

3.2.- Dieta y tóxicos.

Anteriormente se dio importancia a factores dietéticos, consumo de azúcar y entornos familiares económicamente desfavorecidos. Además, algunos de los factores no genéticos vinculados al TDA/H son: el nacimiento prematuro, el consumo de alcohol de la madre, los niveles de plomo y lesiones en el córtex prefrontal (1).

También hay factores relacionados con el parto, como la hipoxia neonatal. El riesgo se multiplica si hubo bajo peso al nacer y si había tabaquismo o alcoholismo en la madre durante la gestación (2).

Se ha demostrado que influye también el consumo de colorantes (E-124 y otros) y preservadores de los alimentos y la exposición a metales pesados como plomo y mercurio (10), (11), y manganeso (12).

Se apunta también a las grasas vegetales y los aceites que se consumen, ya que suelen ser pobres en ácidos grasos esenciales de cadena larga omega-3, como ácido alfa-linoleico, ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), que promueven la función neurotransmisora. Esto se ha podido agravar al aumentar las cantidades de omega-6 en la dieta y alterar la ratio entre ambos (11) (2).

3.3.- La influencia de las nuevas tecnologías y los nuevos modelos de atención.

Hay quien explica el TDA/H como la adaptación del cerebro a la exposición de múltiples fragmentos de información que se suministran a un ritmo muy acelerado. Por tanto, la alta exposición a aparatos tecnológicos haría que aumentara el riesgo de padecer TDA, sobre todo si sucede en los primeros años de vida. La American Academy of Pedriatics recomienda que los niños menores de tres años estén expuestos el menor tiempo posible a pantallas, y mejor si directamente no están expuestos. Proponen que la exposición a nuevas tecnologías puede desarrollar sistemas atencionales que sirven para explorar y filtrar la información, a expensas de aquellos que centran la atención (12).

No se sabe cuánta exposición es necesaria para que afecte al cerebro de los niños, pero se ha estudiado que más de dos horas diarias podría influir muy negativamente en este aspecto. Así, otro factor muy importante que podría determinar su comportamiento es la presencia de gran cantidad de estímulos cortos, animados y visuales presentes en la vida diaria de los niños (televisión, ordenadores, teléfono móvil…) (9).

3.3.1.- Nuevas tecnologías, cambios psicológicos y darwinismo neuronal.

El avance en los medios diagnósticos y los estudios longitudinales han permitido recientemente observar la existencia de un segundo periodo crítico en el desarrollo cerebral adolescente además del descrito clásicamente por la psicología del desarrollo en torno a los tres años. Estudios longitudinales a través de neuroimagen demuestran que se produce una proliferación de células cerebrales en la adolescencia y por tanto una reorganización del funcionamiento cerebral (13). Estos cambios significan un nuevo periodo crítico y suponen el aumento de la conectividad, de los procesos de integración de funciones y cambios de equilibrio entre los sistemas límbico, subcortical y las funciones frontales, todo ello con probables consecuencias en la cognición, la emoción y el comportamiento adolescente (9).

Estos periodos críticos significan que el cerebro siempre está dispuesto a adquirir conocimientos y a aumentar su capacidad, pero es mucho más vulnerable en la niñez y en la adolescencia, respondiendo a los principios de lo que se denomina darwinismo neuronal. El cerebro está especialmente preparado para cambiar estructuralmente por efecto de la influencia ambiental (9).

Volveremos a esto en un apartado posterior en relación a la CPA.

4.- Criterios Diagnósticos. DSM V y CIE.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR se basaban en la desatención, hiperactividad e impulsividad.

-Algunos de los síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención estaban presentes antes de los 7 años.

-Algunas alteraciones se presentaban en dos o más ambientes.

-Debían existir pruebas de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

-Los síntomas no aparecían exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado de desarrollo, esquizofrenia o trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (1).

Más tarde, tras la aparición del DSM V, se apreciaron los siguientes cambios en los criterios relacionados con TDA/H:

-Desaparece el capítulo de "trastornos del niño y del adolescente", ya que se considera que la patología psiquiátrica tiene una continuidad desde la infancia a la edad adulta. 

-Se retrasa la edad de aparición para el diagnóstico de TDA/H (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7 años).

-Los signos del trastorno pueden ser mínimos o estar ausentes cuando el individuo recibe recompensas frecuentes por comportamientos apropiados, está bajo supervisión, ante actividades especialmente interesantes, etc.

El CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) 10 apareció en 1990, y se actualizó en el año 2018. En el año 2022 entrará en vigor el CIE 11, más acorde con los criterios del DSM V (14).

Observando estos nuevos criterios, contemplamos una ampliación de los mismos que puede tener como consecuencia un aumento constante en casos de TDA/H y patologías relacionadas.

En opinión de algunos autores, las clasificaciones diagnósticas utilizadas para asociar trastornos a sus pacientes (DSM y CIE) tienen falta de claridad y no concretan las fronteras entre lo que se considera patológico y lo que no (5). En su opinión, esto lleva en muchos casos a un diagnóstico erróneo de pacientes y a un mal tratamiento.

Debido a todo esto, actualmente se debate si la enfermedad que tratamos en nuestro proyecto pueda estar sobre diagnosticada o infradiagnosticada, si se está medicalizando demasiado o se debería profundizar más en su diagnóstico. Se presenta a veces como una doctrina o enfoque que se expande de forma dogmática y se alzan voces en su contra (15) (5) (16) (3).

5.- Tratamiento. Modelos de Práctica Asistencial.

Existen en la actualidad dos postulados que hablan sobre las causas y tratamientos del TDA/H.

El modelo fisiológico defiende la naturaleza neurobiológica de la enfermedad y propone un tratamiento farmacológico repleto de psicoestimulantes.

A su vez, el modelo psicopatológico comenta que el trastorno es la consecuencia de la presencia de algunas enfermedades de la mente y una serie de factores diferentes relacionados con la personalidad, unidos a factores de riesgo (entorno, genéticos, biológicos). Defiende que esta enfermedad debería tratarse además de manera terapéutica y no solo a través de fármacos (17) (5).

El tratamiento del TDA/H suele ser multidisciplinario. En él participa el médico recetando estimulantes tipo metilfenidato o bien atomoxetina. También debe participar el psicólogo. Pero es importante y necesario es incluir la psicoeducación al afectado y su familia (18) (2).

5.1.- Tratamiento con medicación.

En su tratamiento, los niños son medicados desde edades muy tempranas, con una medicación que, en opinión de muchos terapeutas, no cura (se les administra de acuerdo a la situación, por ejemplo, para ir a la escuela) y que sirve para disimular los síntomas más graves que portarán de por vida (5).

Se ha propuesto la idea de evitar el tratamiento con fármacos menos en casos excepcionales, ya que ha habido muchos casos de abusos de consumo (17) (5).

Se usan fármacos estimulantes (Metilfenidato y lisdexanfetamina) y no estimulantes (Atomoxetina y Agonistas Alpha-2).

Los estimulantes bloquean la recaptación de dopamina (DA) y noradrenalina (NA) y también aumentan la liberación de estos neurotransmisores al espacio intersináptico. La anfetamina inhibe la recaptación, pero además estimula la liberación e impide el almacenamiento en las vesículas de DA y NA, y revierte la dirección de acción del transportador, sacando activamente DA y NA a la sinapsis, con lo que su efecto es más potente.

Elevan los niveles de DA en estructuras del cerebro que tienen que ver con efectos motores, efectos de recompensa y efectos terapéuticos beneficiosos sobre atención y memoria. Mejoran así las características principales: hiperactividad, inatención e impulsividad. También mejora la función social y cognitiva y la agresividad si la hay.

Los efectos adversos más frecuentes de los estimulantes incluyen problemas para conciliar el sueño, disminución del apetito, cefaleas, y nerviosismo. Se ha visto afectación en el crecimiento los primeros tres años de tratamiento y un brusco efecto rebote, de empeoramiento de los síntomas, a las 3 ó 5 horas de tomar la dosis. En un 1 por mil se ha visto aparición de síntomas psicóticos, probablemente ligados a predisposición genética.

Como fármaco no estimulante, el más usado es la Atomoxetina, que inhibe la recaptación de NA en el espacio postsináptico. Sus efectos secundarios son menores, tiene menos efecto rebote y no es una anfetamina, con lo que conlleva menos “estigma” (19).

5.2-Tratamiento psicológico, conductual y psicoeducativo.

Existen distintos tipos de tratamiento que están resultando ser útiles para los pacientes.

- La psicoterapia basada en la relación psicoterapéutica se propone como un elemento esencial en el tratamiento de los trastornos psíquicos (18) (5).

- También se debe coordinar la intervención en el centro escolar intentando que no sea un lugar excesivamente grande, con normas que sean claras y establecidas y un profesorado que se comprometa con el trastorno de estos niños y que sea capaz de realizar las adaptaciones necesarias al currículo y a su entorno (1).

- La realización de una práctica deportiva, trabajar la atención sostenida, el saber estructurar las tareas y el aprender a autorregular su conducta les va a permitir llegar a lograr mejorar su rendimiento académico y profesional (2).

- Otro tipo de aproximación, la percusión corporal terapéutica (PCT), promueve una intervención en los patrones de respuesta habituales a través del desarrollo de las relaciones sociales de apoyo y afianzamiento personal, la participación y el desarrollo de un vínculo con el grupo. Esto ayuda a estabilizar emocionalmente a las personas con TDA/H (20).

6.- La problemática de la multitarea (MT) y la atención parcial continua (CPA).

6.1.- La atención y sus tipos.

En el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), hay déficits al realizar tareas de atención dividida en comparación con personas con un desarrollo neurotípico (sin TDAH).

La atención dividida se puede definir como la capacidad para responder a varias tareas o estímulos que aparecen de forma simultánea. Es un tipo de atención que permite procesar información que nos llega a través de diferentes canales y realizar más de una actividad al mismo tiempo.

Según el modelo atencional de Sohlberg y Mateer, la atención dividida estaría en la cúspide de un sistema jerárquico formado por cinco tipos de atención:

- Atención focalizada:

Es la capacidad para responder a un estímulo específico en una modalidad sensorial concreta (visual, auditiva, táctil). Implica prestar atención a una sola cosa.

1. - Atención sostenida:

Cuando mantenemos esa respuesta en el tiempo, de forma prolongada.

- Atención selectiva:

Mantener la atención en un estímulo, discriminándolo de otros que actúan como distractores.

2. - Atención alternante:

Permite a nuestro cerebro prestar atención a diferentes tareas secuencialmente, no simultáneamente.

3. - Atención dividida:

Es el nivel más complejo de atención: requiere responder a varios estímulos y realizar varias tareas de forma simultánea. Puede ser atención dividida de múltiples fuentes (multistream), atención dividida multimodal (por diferentes canales sensoriales) y atención dividida multitarea (multitasking) (21).

 

Si bien, como veremos después, algunos autores proponen que la atención multitarea continua puede dificultar después tareas donde se requiere una atención focalizada y sostenida, favoreciendo o incluso provocando TDA/H, lo cierto es que en esta atención multitarea también se evidencian problemas para los afectados por TDA/H. No sería así causa sino otro modo de la atención afectada. Es decir, la estimulación por medios digitales, videojuegos, etc. quizá no sean tanto la causa del déficit atencional en este campo.

 

De hecho, en la intervención psicopedagógica con estos niños, antes de trabajar o a la vez que se trabaja sobre las dificultades de aprendizaje y los problemas conductuales y emocionales del niño, se debería proponer tratar y entrenar las funciones ejecutivas para conseguir un rendimiento más ajustado a la exigencia general. Como parte del entrenamiento neurocognitivo, de esa rehabilitación neuropsicológica para mejorar las funciones mentales, se propone como principio básico entre otros, utilizar diferentes canales sensoriales simultanea y secuencialmente, pues ofrece una estimulación compleja de la atención y de las funciones ejecutivas (22). Volveremos sobre este punto, la simultaneidad de estímulos.

6.2.- La problemática de la Multitarea (MT).

Una de las características más destacadas de los nativos digitales es su capacidad para la multitarea, la capacidad para ejecutar varios procesos simultáneamente. En opinión de muchos autores, si bien se considera una capacidad útil, el exceso de atención multitarea presenta unos inconvenientes:

- Una multitarea excesiva conduce a mayores grados de estrés, déficit de atención y disminución de la eficiencia en el trabajo.

- La multitarea permite recompensas de inmediato y tendencia a posponer los objetivos a largo plazo, lo que supone dificultades para la realización de las tareas que requieren tiempo y profundización.

- Las tareas simultáneas ofrecen una visión superficial de la información que se presenta, en lugar de una comprensión profunda y exhaustiva.

Pero el riesgo más importante que conlleva el abuso de esta forma de procesamiento es que la multitarea crónica e intensa puede retrasar el adecuado desarrollo de la corteza frontal (9) que es el área del cerebro que nos permite funciones cognitivas complejas como son observar la realidad en su totalidad, aplazar las recompensas, razonar de forma abstracta o planificar.

6.3.- La atención parcial continua (CPA).

El concepto de atención parcial aparece con frecuencia unido al trastorno por déficit de atención (TDA). La atención parcial continua es un término definido por Linda Stone en 1998. Su descripción es muy cercana a la de multitarea. Sin embargo, la atención parcial continua (CPA) es un permanente estado de atención que persigue una vigilancia constante.

Se diferencia de la multitarea en que están motivadas por impulsos diferentes. La multitarea pretende aprovechar el tiempo con alguna finalidad, como por ejemplo tener más tiempo libre. En el caso de la CPA, la motivación es no perderse nada, participar en varias actividades a la vez para estar presente en todas, pero sin un objetivo ni finalidad precisa.

Con la CPA se busca una activación constante, siempre se están buscando estímulos que experimentar y sentir, como estar siempre en alerta. Desde el punto de vista del procesamiento de la información mantiene una prioridad en el foco, mientras que al mismo tiempo se explora la periferia para no perderse otras informaciones. Este funcionamiento cognitivo puede ser la mejor estrategia de atención en momentos determinados, pero cuando se convierte en el principal modo de afrontamiento cognitivo puede tener una gran parte negativa, pues puede hacer que no se preste la atención suficiente en algunos casos. No poder ejercer una atención concentrada y constante, o tener dificultades para hacerlo, es uno de los peligros asociados a la excesiva utilización de la CPA (9).

7- El “hambre” de estímulos.

El modo multitarea, como hemos visto, es la forma de atención principal cuando alguien, especialmente un niño, se enfrenta a un ordenador ya sea para ver vídeos o contenidos multimedia, jugar a videojuegos o navegar por la red. Tiempos de espera de segundos, que en otras circunstancias se consideran poco, delante de un ordenador provocan impaciencia y estrés, debido a que nos hemos acostumbrado a la inmediatez de acceso a los contenidos.

Cuando a un niño con TDA/H se le exige que se concentre en una sola tarea sin recompensa inmediata, empieza a sentir estrés.

En el punto 6.1, comentábamos que se proponía (entre otras medidas) como parte del entrenamiento neurocognitivo el utilizar diferentes canales sensoriales a la vez, una estimulación compleja de la atención.

De alguna manera, el niño parece tener un “hambre de estímulos” que la actividad limitada disponible no colma.

El tratamiento farmacológico, de hecho, no se realiza con calmantes o relajantes, sino con estimulantes (a veces anfetaminas) o con inhibidores de la recaptación de Noradrenalina (19). Se busca elevar los niveles de Noradrenalina y/o Dopamina en el cerebro, de una forma o de otra.

 

En algunas escuelas iniciaron programas experimentales basados en esto. Una escuela en Canadá (y algunas otras siguiendo su ejemplo) introdujeron pupitres con pedales debajo de las mesas, y de esta forma los niños simultanean estímulos. No tienen que hacer frente a una tarea de forma exclusiva, con el nerviosismo que eso les provoca (23).

Siendo esto así, nos planteamos una intervención con los alumnos de ESO diagnosticados con TDA/H en nuestro centro, el IES Mediterráneo de Cartagena, Murcia, consistente en permitirles simultanear algún otro estímulo mientras realizan tareas de forma autónoma en el aula, con sus compañeros, bajo la supervisión del profesor. Pretendemos valorar si esto resulta en una mejor concentración en la tarea de los alumnos TDA/H y en una mejora también de su comportamiento en clase, así como en un descenso de conductas disruptivas por su parte.

Queremos también realizar un estudio sobre el número de casos diagnosticados con TDA/H en nuestro centro en los últimos años, para ver si existe un incremento en el número de casos a lo largo del tiempo, tal y como se da en otros estudios de este y otros países.